Les agents de santé envoyés au front

Chronique d’une réaction tardive à l’épidémie de peste

La saison pesteuse de 2017-2018 aura été la plus meurtrière de ces 20 dernières années. La barre de 100 morts de cette épidémie a été dépassée en deux mois alors que la saison ne fait que commencer. La réaction tardive des autorités, lorsque l’épidémie s’est déclarée dans la capitale, y est pour quelque chose.  

La première notification officielle a eu lieu le 11 septembre … 
… alors que la peste pulmonaire a déjà tué au moins cinq personnes.
Le patient zéro de la peste pulmonaire est décédé le 27 août à Moramanga,
Le ministère admet le danger d’une éventuelle peste pulmonaire urbaine …
… mais refuse de reconnaître que les cas secondaires se sont multipliés.
Le ministère limite les communications sur les chiffres, 
les actions de santé publique supplémentaires sont discrètes … 
… jusqu’à ce qu’un étranger meure de la peste.
L’existence d’une flambée épidémique est reconnue trois semaines après la première notification.
Les premières mesures officielles sont brouillonnes : entre doutes et déni.
Le gouvernement minimise ses responsabilités, pointe du doigt les maires,
… met en avant les difficultés de faire face aux pratiques funéraires,
… et insiste sur le temps nécessaire à la mise en place d’une stratégie efficace,
… tout en continuant à traiter la peste comme une « banale » épidémie
… Et tout en évitant de mettre les mains à la poche

Mais si la peste continue d’exister et de faire plus de victimes chaque année, c’est aussi parce que des failles sont persistantes dans le système de surveillance. Les choses ont été pires cette année, parce que les autorités ne sont pas  prêtes à faire face à une épidémie de grande ampleur. Et c’est seulement en pleine période épidémique que certains protocoles sont renouvelés et améliorés.

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La première notification officielle a eu lieu le 11 septembre …
11 septembre 2017. Des journalistes reçoivent l’alerte de la part des proches d’une personne qui vient de décéder de la peste au centre hospitalier de Soavinandriana. L’Express de Madagascar se rend très vite sur place et arrive à photographier les agents du Bureau municipal d’hygiène (BMH) transportant le cercueil en bois dans lequel se trouve le corps de la défunte.une lexpress 12 octobre Celle-ci revenait de Toamasina où certains de ses parents auraient déjà subitement perdu la vie.
Au ministère de la Santé publique, la réaction est encore à la discrétion. Il a fallu attendre le lendemain, le 12 septembre, quand L’Express de Madagascar publie à sa Une qu’il y a « suspicion de décès dus à la peste à Antananarivo » pour qu’il publie un communiqué annonçant « la saison pesteuse », et la notification de cas suspects de peste pulmonaire dans six régions différentes : Vakinankaratra, Analamanga, Alaotra Mangoro, Atsinanana, Sava et Boeny.communique 12 septembre 2017


… alors que la peste pulmonaire a déjà tué au moins cinq personnes
Le ton utilisé par le ministère se veut volontairement rassurant. Les déclarations officielles font état de « seulement » cinq morts avant le 11 septembre et d’une « situation maîtrisée suite à la mobilisation des agents de santé, des communautés de base et des partenaires ».vaovao farany pesta 15 septambra 2017 « Les personnes ayant été en contact avec les défunts font tous l’objet d’un suivi et ont reçu une chimioprophylaxie des contacts », répète-t-on à l’envi au ministère de la Santé publique.
La situation avait pourtant de quoi alarmer dès le départ. C’est à Toamasina, zone éloignée des foyers où la peste est endémique que les premiers cas ont été détectés. « La peste avait disparu de cette ville depuis près de cent ans », rappelle d’ailleurs le directeur de la veille sanitaire et de la surveillance épidémiologique, le Dr Maherisoa Ratsitorahina.


Le patient zéro de la peste pulmonaire est décédé le 27 août à Moramanga
Par ailleurs, les premiers cas secondaires avaient eu le temps de s’éparpiller dans d’autres régions après avoir été contaminés par le patient zéro, atteint de peste pulmonaire. Ce dernier est décédé à Moramanga le 27 août alors qu’il revenait , d’Ankazobe à bord d’un taxi-brousse pour se rendre à Toamasina.historique peste pulmonaireAvant de mourir, il a transmis la bactérie à ces compagnons de voyage dont certains ont, à leur tour, perdu la vie  après avoir contaminé d’autres personnes. La cause de leur décès n’ayant pas été encore formellement identifiée comme étant la peste, leurs corps infestés de bactérie ont voyagé, deux semaines durant, à travers le pays, de Vohémar à Faratsiho, en passant par la capitale, dispersant l’Yersinia Pestis dans leur sillage.


Le ministère admet le danger d’une éventuelle peste pulmonaire urbaine …
La peste pulmonaire, la forme la plus dangereuse de la maladie parce que se transmettant de personne à personne, commence alors son périple meurtrier. Mais le ministère semble vouloir continuer à fermer les yeux sur le danger. Dans les colonnes de L’Express de Madagascar du 21 septembre, le ministre de la Santé publique, le Pr Lalatiana Andriamanarivo met encore au rang des hypothèses l’existence de la peste pulmonaire dans la capitale. « Si un cas de peste pulmonaire survient à Antananarivo, il sera difficile de maîtriser l’épidémie, vu le nombre de la population », a-t-il déclaré.


… mais refuse de reconnaître que les cas secondaires se sont multipliés
Par ailleurs, alors que des nouveaux cas sont notifiés, le département de la Santé publique préfère semer le doute sur les modalités de transmission. « On ne sait pas s’il s’agit d’une peste bubonique non traitée ou d’une peste pulmonaire transmise par un autre malade », écrit L’Express de Madagascar, toujours dans son édition du 21 septembre , rapportant les propos d’une source anonyme auprès du ministère après qu’un patient a été référé au centre hospitalier d’Ambohimiandra le 20 septembre.
D’autres explications sont soulevées pour ne pas avouer que les cas de peste pulmonaire sont liés. La participation à une cérémonie de retournement des morts à Fianarantsoa est par exemple mise en avant dans le cas d’une fillette habitant Soavimasoandro et décédée de la peste le 24 septembre. « Les premières hypothèses de contamination se focalisent sur cet événement », signale L’Express de Madagascar dans son édition du 26 septembre lorsqu’il fait part de ce « deuxième décès » suspect enregistré à Antananarivo.
Mais « il ne faut pas oublier qu’un cas suspect de peste pulmonaire a déjà été répertorié dans le même quartier, le 15 septembre, et pas plus tard que la semaine dernière, un autre cas suspect dans le même arrondissement, plus précisément à Manjakaray a été admis au Centre hospitalier anti-pesteux d’Ambohimiandra », poursuit encore le journal.


Le ministère limite les communications sur les chiffres …
Dans un souci de ne pas semer la panique, le ministère fait preuve d’une prudence excessive, à moins d’une volonté délibérée de cacher les informations, dans ses communications. Les statistiques officielles sont distillées au compte-goutte. Lors d’une émission Savaravina sur la radio nationale malgache, l’un des intervenants a concédé que le ministère a sciemment évité de publier les chiffres pour éviter la panique, avant de changer de fusil d’épaule plus tard.


… les actions de santé publique supplémentaires sont discrètes
Outre la discrétion sur les chiffres, le ministère fait preuve d’autant de discrétion dans la mise en œuvre des mesures de santé publique supplémentaires. La sensibilisation la plus médiatisée tourne essentiellement autour de la nécessité d’assainir l’environnement quotidien, tandis que le ministère de la Santé procède discrètement à des opérations de désinfection dans les quartiers où des cas ont été signalés.
La campagne d’information sur la prévention de la peste en général et de la peste pulmonaire en particulier, de son côté, se fait de manière plutôt timide tandis que les enquêtes et les investigations sur les cas suspects sont menées uniquement par les agents du ministère de la Santé publique, et ne mobilisent ni forces de l’ordre ni autorités locales. Les actions de riposte menées auprès des victimes et de leurs proches immédiats sont trop limitées pour être efficaces, compte tenu du délai qui s’est déjà écoulé entre le décès du patient zéro et la première notification officielle, sans parler de l’importance de l’espace à couvrir pour circonscrire l’épidémie.
« Il aurait fallu que certaines des actions décidées vers fin septembre-début octobre aient été mises en œuvre dès la mi-septembre », estime un spécialiste de la Santé publique. « Pour limiter les dégâts, le caractère multisectoriel de la lutte aurait dû être en place dès que les premiers décès ont été enregistrés », en ajoute un autre. Les deux médecins parlent par exemple des mesures de désinsectisation de tout moyen de transport sortant des circonscriptions reconnues contaminées, des contrôles sanitaires sur les voyageurs, ou des sensibilisations de grande ampleur.


… jusqu’à ce qu’un étranger meure de la peste
Coïncidence ou réalité, c’est uniquement après le décès survenu le 27 septembre d’un coach seychellois venu à Antananarivo dans le cadre du championnat de basketball des îles de l’océan Indien, soupçonné d’être mort de la peste pulmonaire, que les autorités reconnaissent que Madagascar fait face à une peste pulmonaire urbaine.
Le 28 septembre, les médias sont invités à un atelier technique organisé par le ministère de la Santé publique en collaboration avec l’OMS. Le 29 septembre, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) évalue que le risque global au niveau national est « élevé », il est « modéré » au niveau régional et « faible » au niveau international. Le 30 septembre, le gouvernement organise une réunion d’urgence avec les partenaires techniques et financiers. La flambée épidémique semble enfin prise au sérieux par le gouvernement et devient presque une « priorité nationale »


L’existence d’une flambée épidémique est reconnue trois semaines après la première notification
L’existence d’une flambée épidémique est donc finalement officiellement reconnue et annoncée au niveau international. Les premiers chiffres officiels transmis par l’OMS dans son premier bulletin d’information sur la peste de la saison sont ceux que le ministère a annoncés aux journalistes lors de l’atelier du 28 septembre : 51 cas de peste pulmonaire dont douze décès, 57 cas de peste bubonique dont sept décès et un cas de peste septicémique.
L’OMS souligne que les cas de peste bubonique et septicémique « n’ont pas de lien direct avec la flambée épidémique en cours », mais reconnaît que cette « flambée épidémique a été détectée le 11 septembre suite au décès d’une femme âgée de 47 ans provenant d’Antananarivo qui avait été admise à l’hôpital avec une insuffisance respiratoire causée par une peste pulmonaire ». Ce cas était bien celui rapporté par L’Express de Madagascar dès le 12 septembre.
L’existence de l’épidémie de peste pulmonaire urbaine enfin officiellement reconnue, le gouvernement se décide à s’engager dans la lutte. Le bilan, ce 30 septembre, fait état de 24 morts dont 5 à Antananarivo. Le ministre de la Santé avait beau avoir évoqué des difficultés dans la maîtrise de l’épidémie s’il en survenait, les mesures prises et annoncées se sont révélées encore plus brouillonnes.


Les premières mesures officielles sont brouillonnes
« Tout rassemblement public est interdit », annonce le Premier ministre, également ministre chargé de l’Intérieur, à la sortie de la première réunion d’urgence avec les partenaires techniques et financiers (PTF), le 30 septembre. Pourtant, à l’exception des derniers matches de basketball du championnat de l’océan Indien qui se sont joués à huis clos, les autres événements du weekend se tiennent sans qu’aucune mesure particulière n’ait été prise. Mais même plus tard, les autorités ont du mal à faire respecter les instructions gouvernementales d’interdiction des rassemblements publics. Alors que certains organisateurs d’événements sportifs, culturels ou économiques ont accepté de reporter, voire d’annuler leurs manifestations, d’autres, et même les ministères et les institutions gouvernementales, ont maintenu leurs colloques, conférences, et salons.

Entre doutes …
Pris de court et sous pression, le ministère de l’Education nationale a également fini par prendre la décision de reporter la rentrée scolaire et de fermer les écoles pendant quatre jours après avoir tergiversé pendant 48 heures. La situation ne semblant pas s’améliorer, la fermeture des écoles a été prolongée. Mais prise dans l’urgence et en l’absence de stratégie claire, la décision a fini par être contestée par certains acteurs de l’éducation nationale. Faute de textes réglementaires clairs sur la fermeture des établissements scolaires, le ministre chargé de l’Education a dû laisser aux écoles le choix de recevoir ou non leurs élèves, ainsi de respecter ou non les instructions ministérielles.
Certains experts eux-mêmes indiquent que les décisions prises par le département chargé de l’Education nationale et celui de l’Enseignement supérieur n’ont pas facilité la lutte. Un responsable de l’UNICEF, interrogé par tempsreel.nouvelobs.com souligne, entre autres, que « la fermeture des écoles et universités a aussi pu participer à l’émergence de fausses rumeurs et à une certaine psychose ». Ce responsable estime que « s’il est compliqué de le faire entendre aux parents, l’école est un endroit où l’enfant peut être détecté et traité rapidement ». Une opinion largement relayée par de nombreux spécialistes de la Santé publique même si le ministère de la Santé publique ne s’est pas officiellement prononcé sur la question.

… et déni
Le ministre du Tourisme, Roland Ratsiraka, lui, semblait encore dans le déni. Dans son souci de rassurer les touristes, il évoque en conférence de presse « un problème qui reste à son échelle » et qui « se passe tous les ans à Madagascar ». A l’instar de la plupart de ses collègues du gouvernement, il reproche aux réseaux sociaux et aux journaux de verser dans l’intox et de véhiculer de fausses informations.

Et quand les opérateurs commencent à s’inquiéter des premières annulations des réservations, le ministre continue de soutenir que la saison n’est pas compromise. Il n’en sensibilise pas moins les établissements hôteliers à l’assainissement, et concède des « annulations » quand les faits finissent par le contredire.
Des mesures de contrôle sont également annoncées au niveau des gares routières et des aéroports. Mais si les surveillances sanitaires se déroulent plus ou moins correctement au niveau des frontières, celles qui devraient se tenir auprès des gares routières tardent à se mettre en place.  Les agents de santé affectés à ces contrôles paraissent même ne pas maîtriser les tâches qui leur sont confiées. Dans un centre de contrôle à la gare routière d’Antohomadinika le 5 octobre, la réalisation d’un test de diagnostic rapide sur un cas suspect par un agent de santé non expérimenté prend parfois jusqu’à plus d’une heure.

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Test de diagnostic rapide sur une patiente au centre de contrôle sanitaire de la gare routière d’Antohomadinika le 5 octobre

Et quand le BNGRC prend le train en marche, son manque d’expérience en matière de gestion des urgences de santé publique se fait très vite sentir. C’est ainsi, par exemple, que les exigences procédurières ont retardé l’arrivée des équipements de protection auprès des personnels de santé censés intervenir dans la riposte. Offerts à l’Etat malgache sous forme de dons, les matériels n’ont pas tout de suite été affectés aux services du ministère de la Santé. Ils doivent encore transiter par le BNGRC où leur sortie doit encore passer par un certain nombre d’étapes. Conséquences : des internes des hôpitaux chargés de prendre en charge les patients ont attrapé la bactérie faute de protection suffisante.


Le gouvernement minimise ses responsabilités, pointe du doigt les maires …
Pour écarter toute responsabilité gouvernementale dans l’aggravation de la situation épidémique, le Premier ministre préfère braquer les feux des critiques contre les maires, notamment ceux des deux principales villes touchées, Antananarivo et Toamasina dont les dirigeants sont issus de « l’opposition ». « Certains veulent tout simplement critiquer gratuitement les autorités. Le gouvernement ne fuit pas ses responsabilités, mais généralement, si la peste, l’œuvre des rats, est en recrudescence, c’est parce que les villes sont sales », lance-t-il le 2 octobre en marge de la commémoration de la chute du mur de Berlin à la résidence de l’ambassade d’Allemagne. Il invite alors les maires à prendre leurs responsabilités et à nettoyer leurs villes. « C’est pour cela que vous avez été élus », assène-t-il.

L’accusation est évidemment rejetée par les maires d’Antananarivo et de Toamasina qui refusent d’être les bouc-émissaires. Venant à la rescousse de son épouse, premier magistrat de la capitale, l’ancien président Marc Ravalomanana s’engage dans la polémique et évoque des bâtons mis dans les roues de sa femme en matière de gestion de voirie. Elysée Ratsiraka, maire de Toamasina, lui, va jusqu’à dire que les rats et les puces de Toamasina ne sont ni porteurs ni vecteurs de la peste, la ville du Grand Port ne faisant pas partie des zones endémiques.


… met en avant les difficultés de faire face aux pratiques funéraires
Plusieurs fois interrogé sur le retard de la réaction du gouvernement en général et des autorités sanitaires en particulier, le ministre de la Santé publique, le Pr Lalatiana Andriamanarivo se contente de répondre que « le ministère a déjà mis en place une cellule de crise depuis que les premiers cas ont été notifiés », que « le personnel du ministère de la Santé est à l’œuvre jour et nuit pour mettre en œuvre la riposte, notamment la recherche des personnes contact et leur suivi ».
Pour lui, « l’épidémie n’a pu être maîtrisée plus tôt en raison des pratiques et des coutumes funéraires des Malgaches qui veulent que les défunts soient manipulés par des proches avant l’enterrement ». « Les gens refusent aussi de reconnaître que leur proche soit mort de la peste et refusent de suivre les protocoles en matière d’inhumation et de prophylaxie des contacts », poursuit-il. « Les us et les coutumes ainsi que les pratiques funéraires des Malgaches rendent difficile la riposte », insiste-t-il. « Les gens veulent veiller leurs proches décédés et insistent pour prendre part à la préparation des corps alors que la manipulation sans précaution des cadavres est très dangereuse », indique-t-il.


… et insiste sur le temps nécessaire à la mise en place d’une stratégie efficace
Mais alors que certains ministres sont sur tous les fronts pour montrer l’engagement gouvernemental, et que le Bureau national de gestion des risques et des catastrophes se voit confier la coordination de la lutte, le président de la République, Hery Rajaonarimampianina, tarde à manifester son implication dans la lutte. Sa première apparition publique liée à la peste intervient quasiment un mois après le 11 septembre.
Le 9 octobre, il reçoit en audience les représentantes respectives de l’OMS et de l’UNICEF. Le 10 octobre, il se rend auprès de la centrale d’achat de médicaments Salama, visite le laboratoire de référence à l’Institut Pasteur, participe à la réunion bihebdomadaire de la cellule interministérielle de crise, puis reçoit de manière symbolique les dons offerts par l’OMS, l’UNICEF et l’USAID dans le cadre de la lutte contre la peste.
N’hésitant pas à parler d’une guerre, le chef de l’Etat laisse entendre que son absence sur le terrain ne signifie pas qu’il ne s’était pas impliqué. Il explique que « comme dans toute guerre, il ne faut pas se presser pour descendre dans la bataille ». « Il faut se réunir pour mettre en place la stratégie à mettre en œuvre pour faire face à la guerre », poursuit-il dans sa conclusion de la réunion de la cellule de crise du 10 octobre. Interrogé sur la non-participation des Forces armées en général et du corps de la protection civile en particulier dans la bataille, il indique que « les uns et les autres ne se réveillent pas au même moment ».


… tout en continuant à traiter la peste comme une « banale » épidémie
Ce 10 octobre, le président de la République a beau insister que « le pays est dans une guerre », la tendance est encore à la banalisation de l’épidémie. « Ce n’est pas la première fois que la peste existe dans notre pays. J’en entends parler depuis mon enfance. C’est une maladie qui existe, qui a déjà existé. Notre rôle est de lutter pour qu’elle n’existe plus », souligne-t-il. Et de rappeler que « lors de la dernière saison pesteuse, la peste s’est manifestée de manière violente à Befotaka et à Iakora, mais elle a pu être maîtrisée parce que les zones infestées ont été circonscrites et parce que la riposte a été mise en place ».
Quelques jours plus tard, il consacre son rendez-vous hebdomadaire, Fotoambita, sur Youtube du 13 octobre à l’épidémie, appelant la population à rester calme face à la situation, et menaçant de sanctions ceux qui colportent des rumeurs et publient des fausses informations. Il lance, dans la foulée, un « appel à l’Armée et aux forces de l’ordre pour aider la population malgache à faire face à l’épidémie ». Jusqu’ici pourtant, la contribution des Forces de l’ordre semble se limiter à prêter main forte aux agents du BMH ou du ministère de la Santé lorsque ces derniers font face à des résistances auprès des familles dont les proches meurent de la peste.


Et tout en évitant de mettre les mains à la poche
Côté finances, l’Etat reste évasif sur sa contribution. Selon l’OMS, Madagascar aurait besoin de 9,5 millions de dollars pour faire face à l’épidémie, mais l’Etat malgache semble plus compter sur les aides des partenaires techniques et financiers que sur ses propres moyens. Selon des sources concordantes, jusqu’ici, le Gouvernement n’aurait affecté aucune ressource financière spéciale et supplémentaire pour lutter contre l’épidémie. Interrogé sur le sujet, le président de la République s’est contenté de mettre en avant la contribution des ressources humaines mises à disposition par le gouvernement. « C’est une contribution considérable », a-t-il déclaré en marge de la cérémonie de remise officielle des dons de la part de l’OMS, de l’UNICEF et de l’USAID.

Les partenaires de la Grande île l'appuient dans sa lutte contre la peste

Les partenaires de la Grande île l’appuient dans sa lutte contre la peste

Pour riposter contre l’épidémie, le ministère de la Santé a réquisitionné l’ensemble des agents du département, que ce soit le personnel de Santé ou le personnel administratif. Aucun congé ni autorisation d’absence ne sont octroyés tant que dure l’épidémie. Si les ressources humaines ont répondu à l’appel, la grogne n’a pourtant pas tardé à monter face à l’insuffisance des dispositifs de protection, mais aussi compte tenu de la faiblesse des indemnités qui leur sont allouées. Calculées sur une base forfaitaire, celles-ci restent immuables quel que soit le nombre des membres de l’équipe affectée à un poste.
Pour soutenir Madagascar dans la lutte, les organisations nationales ou internationales mobilisent aussi des ressources humaines importantes, composées d’experts et de volontaires.

Texte et photos : Les Décrypteurs

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